Frontal21 – Privatpatienten ohne ausreichenden Schutz

Sendung vom 10.07.2012


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Schicksal von Sabine K.

Das Schicksal der Sabine K. und dem Verhalten der Central Krankenversicherung war Gegenstand der Sendung Frontal21 vom 10.07.2012. Frau K. ist unheilbar an Bauchspeicheldrüsenkrebs erkrankt. Nach Schätzungen der behandelnden Ärzte beträgt die Restlebenserwartung ein bis zwei Jahre. Im Rahmen der Erstattung von Behandlungskosten hat die Central Krankenversicherung festgestellt, dass Frau K. vor Antragsstellung in psychotherapeutischer Behandlung mit Antidepressiva war und hat aus diesem Grunde den Rücktritt vom Versicherungsschutz wegen Anzeigepflichtverletzung erklärt. Im Rahmen des weiteren Verlaufs konnte sich Frau K. im Basistarif versichern, verlor aber dennoch wichtige Leistungen im Vergleich zum bisherigen Versicherungsschutz.

Vorvertragliche Anzeigepflichverletzung

Dieser Fall zeigt auf, in welcher Weise Versicherungen arbeiten bzw. welche wichtigen Hürden auf dem Weg zu einer soliden Krankenversicherung zu nehmen sind. Hier war es die Verletzung von Pflichten im Rahmen der Antragsstellung, die zum Rücktritt der Krankenversicherung führte. Frau K. hätte gemäß § 19 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes alle ihr bekannten und erheblichen Gefahrenumstände, insbesondere die, nach denen in Textform gefragt wurden, wahrheitsgemäß anzeigen müssen.  So fragt der Antrag der Central Krankenversicherung nach Behandlungen oder Untersuchungen von u.a. „anderen Behandlern“, wie z.B. Psychotherapeuten , innerhalb der letzen drei Jahre. Nach der Schilderung des Sachverhaltes ist die Behandlung unstreitig, daher hätte Frau K. diese angeben müssen.

Risikoprüfung

Im Rahmen der Risikoprüfung schätzt der Versicherer auf Basis der heutigen Angaben das Risiko ein, in welcher Höhe künftig Krankheitskosten zu erwarten sind. Dies kann natürlich immer nur eine Momentaufnahme sein, da der zukünftige Verlauf von anderen, bisher nicht aufgetretenen Beschwerden nicht ermittelt werden kann. Gerade psychotherapeutische Maßnahmen führen jedoch in fast allen Fällen und bei allen Versicherungen zu einer Ablehnung des Versicherungsschutzes. Ein Versicherungsvertrag kommt bei Bekanntwerden einer psychotherapeutischen Behandlung in aller Regel nicht zustande.

Folgen des Bekanntwerdens einer Anzeigepflichtverletzung

Erfährt der Versicherer, dass im Wege der Antragsstellung wichtige Informationen nicht wahrheits- und pflichtgemäß mitgeteilt wurden, so hat er folgende Möglichkeiten, zu reagieren:

1.       Ohne Folgen

Wenn sich das Risiko des Versicherers durch die neuen Informationen nicht verändert, kann die Aufdeckung derselben ohne Folgen bleiben. Der Versicherungsschutz bleibt unverändert bestehen.

2.       Erhebung eines Risikozuschlages

Das neu bekannt gewordene Risiko ist für den Versicherer kalkulierbar, da entsprechende Kenntnisse bei der gleichen Vorerkrankung schon vorliegen. Die durchschnittlichen Mehrkosten werden in Form eines Risikozuschlages auf die Prämie aufgeschlagen. Maßgeblich für die Frage ist, ob der Versicherer auch bei Neuabschluss einen Risikozuschlag angeboten hätte.  Hat der Versicherte die Anzeigepflichtverletzung zu vertreten, so kann dieser Risikozuschlag auf Verlagen des Versicherers auch rückwirkend ab Beginn der Versicherung erhoben werden (§ 19 Absatz 4 Satz 2 Versicherungsvertragsgesetz)

3.       Kündigung

Ist die Verletzung der Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig erfolgt, so kann der Versicherer den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen  (§ 19 Absatz 3 Satz 2 Versicherungsvertragsgesetz). Das heißt, dass das Kündigungsrecht in diesem Fall besteht, da der Versicherer den Vertrag bei vorheriger Psychotherapie mit größter Wahrscheinlichkeit nicht abgeschlossen hätte.

4.       Rücktritt

Ein Rücktrittsrecht besteht, wenn die Anzeigepflicht grob fahrlässig, dass heißt die erforderliche Sorgfalt außer Acht lassend, erfolgt. Hierzu zählt zum Beispiel, dass man sich die Fragen des Antrages genau durchliest und nach bestem Wissen beantwortet. So unterzeichnet der Kunde letztlich den Antrag, und wird hierbei auch auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen. Die Frage nach Behandlungen in den letzten Jahren wurde im Antrag gestellt. Daher liegt die Vermutung nahe, dass zumindest die grobe Fahrlässigkeit angenommen werden kann. Der Rücktritt der Central Krankenversicherung vom Vertrag wäre damit jedenfalls zu erklären.

5.       Anfechtung wegen arglistiger Täuschung

Arglistige Täuschung liegt immer dann vor, wenn der Täuschende in betrügerischer Absicht vorsätzlich lügt, oder die Wahrheit verschweigt. Betrügerisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass der Antragssteller schon wusste, dass er bei wahrheitsgemäßer Angabe keine Versicherung bekommen würde und gerade deshalb die Wahrheit verschwiegen hat, um so doch eine private Krankenversicherung zu erhalten. Das wird vermutlich immer schwer nachzuweisen sein. Vielleicht auch aus diesem Grund hat die Central Krankenversicherung die ursprüngliche Drohung der Anfechtung zurückgezogen.

Falschberatung

Frau K. wirft ihrem Berater von der Deutschen Vermögensberatung im Laufe des BeitragesFalschberatung vor. Das würde jedoch bedeuten, dass der Berater davon Kenntnis hatte, dass die psychotherapeutische Behandlung erfolgt ist. Zudem müsste er Frau K. dann auch dazu geraten haben, diese Information gegenüber der Central Krankenversicherung zu verschweigen. Nach unserer Erfahrung ist es nicht ausgeschlossen, dass Berater solche Empfehlungen aussprechen, doch ist die Wahrscheinlichkeit sehr gering. Doch selbst wenn es in diesem Fall so war, so muss sich jeder Kunde auch darüber im Klaren sein, dass es nicht rechtens sein kann, seinen Versicherer zu täuschen. Folglich wäre selbst dann die Schuld auf beiden Seiten zu suchen und zu finden.  Im Zweifel hätte Frau K. die Möglichkeit, den Berater wegen einer solchen Falschberatung haftbar zu machen.

Ausweg Basistarif

Der Basistarif wurde 2010 als einzige private Krankenversicherung mit Kontrahierungszwang eingeführt. Kontrahierungszwang bedeutet, dass der Versicherer den Antrag auf Abschluss des Vertrages annehmen muss, ohne eine Risikoprüfung vorzunehmen und ohne eine Ablehnung aussprechen zu können. Der Basistarif soll den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend und darf nicht mehr kosten, als die gesetzliche Krankenversicherung im Höchstbeitrag. Der Basistarif war für Frau K. der letzte Ausweg, da sie ansonsten ohne Versicherungsschutz hätte auskommen müssen. Bei den erforderlichen Behandlungskosten aufgrund der aktuellen Erkrankung wäre dies sicherlich der schlimmste denkbare Fall gewesen.

Kulanzleistungen

Vielleicht kennen auch Sie den Spruch „bei Geld hört die Freundschaft auf“. Immer wieder hören wir von Menschen, die  auf die „Kulanzleistungen“ der Versicherer hoffen. In unseren Augen ist dies jedoch sehr bedenklich. Wichtig ist, dass Kunden von privaten Krankenversicherungsunternehmen sich den Versicherungsschutz einkaufen, der für sie passend ist und alle wichtigen Leistungen beinhaltet. In diesem Fall kann es auf Kulanzleistungen von Versicherern – die es in den wenigsten Fällen überhaupt gibt – ankommen. Doch was sind eigentlich Kulanzleistungen? Leisten Versicherer wirklich aus Kulanz, also ohne Anspruch auf diese Leistung? In den meisten Fällen ist dem nicht so. Versicherer zahlen allenfalls, wenn es unklar ist, ob ein Anspruch entsteht, um so eine gerichtliche Auseinandersetzung zu vermeiden. Wenn allerdings Versicherer nach Gutsherrenart kulanterweise leisten würden, so hätte dies negative Auswirkungen auf alle anderen Versicherten, die diese Leistungen im Wege der kommenden Beitragsanpassungen mitfinanzieren würden. Daran kann im Grunde kein Versicherter Interesse haben.

Anzeigepflichtverletzung bei Tarifumstellungen nach § 204 VVG

Im Wege der Tarifumstellung nach § 204 Versicherungsvertragsgesetz erfolgt eine Risikoprüfung nur in Bezug auf Mehrleistungen des Zieltarifes, also auf die Leistungen, die im alten Tarif nicht enthalten waren. Soweit es im Rahmen dieser Prüfung zu Anzeigepflichtverletzungen kommen sollte, so können sich die oben beschriebenen Folgen auch nur auf diese Leistungen beziehen. Das Risiko, wie im Falle von Frau K. den Versicherungsschutz zu verlieren, besteht in diesem Falle nicht.




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